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| 圖片來源 https://www.fanily.tw/post/11e5816023d163409e1542010af01a54 |
輔仁大學營養科學系副教授 劉沁瑜
陳爺爺八十幾歲了，糖尿病多年控制得不甚好，右腳膝蓋以下也已經截肢了，家屬很用心請了一位外勞陪爺爺住在護理之家。爺爺的耳朵很背，護理師說爺爺以前是軍機的維修士官，經歷過抗戰的年代，每天在噪音很大的環境工作，我想應該就是『一把青』裡面老鞏的角色，那樣守護飛行員起飛和降落的幕後英雄。
可能是因為耳背的關係，爺爺不太說話，唯一的嗜好就是下午的時候差遣外勞幫他外出買點心，像是蔥油餅、山東大餅、豬肉餡餅之類的北方麵食，週五的快樂餐如果是湯餅或是蘿蔔糕湯、麵疙瘩，爺爺也會很捧場地點一碗。不過，爺爺的血糖總是徘徊在200-250 mg/dl，每次超過250護理師就會call我，要我去跟爺爺談一談。
爺爺說話的鄉音很重，還好我在眷村長大，聽過五湖四海的鄉音，這並不困難，說話大聲點對我這個大嗓門來說也是還好，在執行營養評估時，我會找個午餐的時間和晚餐的時間看看爺爺的進食情況，也會大致問一下他的飲食狀態、是不是滿意、有沒有特別的喜好，點心吃的量、種類和頻率，確認一下體重的變化和血液生化值，另外，我會告訴外勞，買小籠包時，給3-4個就好，晚餐的飯就給半碗；要是買蔥油餅先給一半，剩下一半就配晚餐吃，白飯就不給了。當然，在家醫科醫師來巡診的時候，我也跟王醫師聊了一下，看看能不能在藥物上調整一下，讓爺爺可以繼續吃他想吃的飲食。
當月的個案報告陳爺爺被提出討論，護理師報完陳爺爺的病歷之後，我也敘述了我的飲食介入，最後我說: 『對於爺爺的飲食，我其實不太想當面干涉，我覺得，當我八十幾歲，唯一的樂趣是吃吃家鄉的點心，然後被指指點點說這個不好、那樣不好，我會很沮喪。陳爺爺除了血糖之外，腎功能大約在慢性腎衰竭的第3a期，對於一個八十幾歲的老人家來說，算是很不錯的了。我想，我們是不是可以討論出一個較容易執行的目標，讓爺爺可以開心一點』。
王醫師很認同地說: 爺爺已經八十幾歲，對於醫療照護上，除了生化數值的控制外，我想我們也要兼顧長輩的情緒，血糖的部份我們先以控制在180-200 mg/dl為目標，我也會在血糖和胰島素上做調整，讓他的飲食限制可以寬鬆些，殘餘腎功能應該也足夠應付爺爺晚年所需。
這個個案很圓滿的報完，我個人在這個個案裡學到的是:
一、因人而異的治療目標:
其實，沒有一個個案和教科書裡的個案一模一樣，除了疾病相同，每個人的家鄉、背景、職業和飲食習慣都不相同，當時所處的年齡和生活環境也各異，倘若這個個案改為40歲的上班族中年男性，飲食的介入會更深入和積極，以避免在五十歲的時候進展到末期腎衰竭而必須接受透析治療。
二、以人為本的治療策略:
在衛教的時候，除了以『疾病』為出發點進行常規要做的診察之外，我們應該以『人』的角度出發，來思考整體的照顧目標。
三、團隊的溝通與共識: 糖尿病和腎臟病需要團隊的共同介入，多頭馬車跑不動，唯有達到共識才能給病人最好的照顧。醫師的支持、護理師的第一線照顧和營養師的後援才能構成無敵金三角。
陳爺爺過去保衛了國家，現在，就讓我們來照顧您吧~~